• 
• 
• 

Liečba migrény očami skúsenej neurologičky MUDr. Jolany Markovej

Vydáno: 01.04.2021

Akútna a preventívna liečba. Čo je bolesť hlavy z nadužívanie liekov? Moderná liečba.

Aké možnosti liečby migrény dnes lekári majú? Ako je to s bolesťou hlavy z nadužívanie liekov? Prečo sa v preventívnej liečbe migrény používajú napríklad antiepileptiká? Aké majú lekári ďalšie možnosti liečby migrény? Aké sú nové trendy v liečbe migrény? Čo môžu pre zlepšenie kvality života pacientov urobiť lekári a čo sami pacienti? Kedy by mal pacient navštíviť špecializované Centrum pre liečbu bolesti hlavy? O tom všetkom a ešte viac sme sa rozprávali s neurologičkou, primárkou Neurologické kliniky 3. LF UK a Thomayerovej nemocnice a vedúcou lekárkou Centra pre liečbu bolesti hlavy, Jolanu Markovou, ktorá má s liečbou migrény bohaté skúsenosti. Pani doktorka je zároveň vedeckým sekretárom CHS (Czech Headache Society) a členkou IHS (International Headache Society).

Čo dnes o migréne vieme? Prečo vzniká, prečo niekto trpí migrénou a niekto nie?

To je veľa otázok v jednej a téma, čo všetko o migréne vieme a nevieme, by asi vydala na samostatný článok. O migréne už vieme mnoho, ale zďaleka nepoznáme všetky odpovede na naše otázky. Možno povedať, že v niektorých rodinách jej členovia majú k migréne určité genetické predpoklady, ale nemožno povedať, že sa migréna pravidelne v rodine dedí. To znamená, že v rodine napríklad môže byť postihnutý dedko, či matka, ale už nikto ďalší. Alebo to bývajú z celej rodiny dvaja súrodenci. Jediná migréna, o ktorej vieme, že ju spôsobuje genetická zmena je familiárna hemiplegickej migréna.

Ako má človek rozoznať obyčajnú bolesť hlavy, tenznú bolesť a migrénu? Ako to človek spozná?

Mal by to poznať lekár. Človek to nemusí poznať, pretože to vyžaduje určité špecifické znalosti. Pacient do ordinácie lekára prichádza, pretože ho bolí hlava tak, že ho to donútilo navštíviť lekára, ale nemusí vedieť, ako sa prejavuje tenzná bolesť hlavy a aké rysy má migréna. Pre zjednodušenie delíme bolesti hlavy na dve veľké skupiny. Primárne bolesti hlavy, kam patrí migréna, tenzná bolesť hlavy a trigeminové autonómne neuralgie. Druhá veľká skupina sú sekundárne bolesti hlavy, a to sú bolesti hlavy spôsobené konkrétnym ochorením, alebo stavom organizmu, či už sa to týka mozgu, alebo celého organizmu. Môže ísť napríklad o infekciu, vysoký krvný tlak, nádor mozgu alebo poruchu metabolizmu niektorých látok. Pacientov z tejto druhej skupiny liečime tak, aby sme pokiaľ je to možné odstránili príčinu bolesti hlavy. U primárnych bolestí hlavy príčinu nepoznáme, zobrazovacie vyšetrenia nám nič neukážu, teda ju diagnostikujeme podľa príznakov, na ktoré si pacient sťažuje.

Ktorého lekára by mal pacient s bolesťou hlavy najprv navštíviť a k akému špecialistovi by ho potom on mohol či mal poslať?

Ak pacienta prvýkrát v živote rozbolí hlava a je to veľká zničujúca bolesť, ktorá je sprevádzaná vracaním, mal by ísť ihneď k lekárovi. Ak by omdlel, treba okamžite volať záchranku. Ak sa bolesti hlavy opakujú, majú vždy podobný priebeh, pacient máva napríklad výpadky zrakového poľa a po pol hodine sa začne bolesť stupňovať, bolesť je pulzujúca v polovici hlavy alebo v celej hlave, pacientovi prekáža svetlo, hluk, je mu na zvracanie, tak sa pravdepodobne jedná o migrénu. Ak sa to objaví ojedinele, nebýva to taký problém, ako keď sa toto trápenie opakuje viackrát do mesiaca. V tomto prípade by mal pacient navštíviť svojho praktického lekára, ktorý má možnosť nasadiť bežnú liečbu a aj skúsiť efekt triptánov , špecifických antimigreník . Keď liečba zaberie, je to dobré, keď sa liečba nedarí, alebo tieto lieky nezaberajú, alebo sú záchvaty častejšie, potom by mal pacient navštíviť neurológa.

Popísali sme migrénu, ako sa prejavuje tenzná bolesť hlavy?

Je to tupá tlaková bolesť hlavy. Pacient cíti bolesť v čele, alebo sa bolesť šíri od temena hlavy, je to taká ako keby "čiapka". Intenzita tejto bolesti nie je príliš veľká. Na desaťstupňové škále, kde nula je žiadna bolesť a desiatka maximálnu bolesť, jej intenzita zodpovedá trojke alebo štvorke. Hoci tenznú bolesť hlavy môže mať pacient denne, neobmedzí to zvyčajne jeho denné aktivity, iba mu život trochu znepríjemní. Taký človek bežne pracuje, športuje, skrátka venuje sa všetkým činnostiam, ako je zvyknutý. Migréna je niečo iné, keď príde na pacienta záchvat migrény, tak bolesť hlavy môže na škále, o ktorej som hovorila, dosiahnuť až stupeň deväť. Každý pohyb túto bolesť zhoršuje, pacient má snahu zasadnúť alebo zaľahnúť, pretože mu vadí svetlo, chce byť v tme. Nechce sa hýbať a nič počuť, pretože aj zvuky zhoršujú jeho ťažkosti. Zo záchvatu migrény sa dostáva pokojom a liekmi.

Kedy by mal praktický lekár odoslať pacienta na neurológiu a kedy by mal pacient navštíviť špecializované Centrum pre liečbu bolesti hlavy? (platí pre Českú republiku)

Ak praktický lekár predpíše pacientovi špecifické antimigrenikum a ono nezaberá, alebo pacient naň nereaguje dobre, pacient trpí stále častejšími atakmi migrény, je vhodné ho odoslať k neurológovi. Každý neurológ by mal vedieť navrhnúť bežnú preventívnu liečbu migrény. Vedieť, z akých skupín liekov vyberať, a ako sa dávkujú. Je to fáza, kedy sa skúša, ktorý liek bude pacientovi najlepšie fungovať a vyhovovať .

Niektorí pacienti trpia aj kombináciou tenzných bolesti hlavy a migrény. Takýto pacient by mal asi tiež navštíviť neurológa?

Určite. Existuje skupina liekov, tricyklické antidepresíva, ktoré majú dobré výsledky v štúdiách ako pre tenznú bolesť hlavy, tak pre migrénu. My pri vyšetrení odlíšime , či má pacient tenznú bolesť hlavy, alebo migrénu, alebo oboje. Ak trpí pacient kombináciou tenznej bolesti a migrény, môžeme nasadiť preventívny liek, ktorý zaberie na obe skupiny.

Aké možnosti máte v akútnej liečbe migrény a ako je dôležitá spolupráca pacienta?

Vychádzam z toho, že je v záujme pacienta, aby s neurológom spolupracoval a riadil sa jeho radami. Pacient má zodpovednosť za svoju liečbu a za to, či užíva lieky správne. Samozrejme, ak nie je si v niečom istý, mal by sa poradiť s lekárom. Migréna nie je choroba, ktorá ohrozuje život pacienta, je to niečo, čo mu život znepríjemňuje, a pokiaľ mu to vadí, tak by mal dodržiavať odporúčania, ktoré mu neurológ dáva.

Aké možnosti máte v akútnej liečbe migrény?

Obvykle pacienti začnú tým, čo si kúpia v lekárni. Teda ibuprofénom, alebo paracetamolom, alebo kombinovanými analgetikami. Prípadne inými liekmi zo skupiny nesteroidných antireumatík. Ak má pacient migrénu dvakrát do mesiaca a tieto lieky mu pomôžu, tak nie je dôvod mu liečbu meniť. Ak tieto lieky nezaberú dostatočne, alebo liek nemá čas zapôsobiť, pretože pacient vracia, potom je potrebné nasadiť razantnejší liečbu, a to sú tzv. Špecifická antimigreniká , čo sú triptány , ktoré sa na trh dostali v deväťdesiatych rokoch minulého storočia. Tieto lieky fungujú aj ako diagnostická pomoc, pretože ak pacientovi zaberie sumatriptán , tak je potvrdené, že sa jedná o migrénu. Ak pacient zvracia, je možné dodať liek vo forme nosového spreja, alebo čapíkov.

Počula som, že u triptánov môže byť problémom nadužívanie, čo sa s tým dá robiť? Môže sa stať, že pacient berie triptány nadmerne často, potom ho môžu postihnúť tzv. Triptanové bolesti hlavy. Podľa diagnostických kritérií , ak beriem si pacient po dobu troch mesiacov a dlhšie sumatriptán , častejšie ako desať dní v mesiaci, (dvanásť, pätnásť dní) môže sa u neho vyvinúť triptanová bolesť hlavy z tzv. nadužívania. A to je problém.

Čo sa s tým dá robiť?

Ak sa pacient sťažuje na úpornú bolesť hlavy, hoci berie lieky, najprv sa ho na všetko podrobne opýtame a keď usúdime, že sa jedná o bolesť z nadužívaniu triptánov , vysvetlíme mu, o čo sa jedná. Buď je to pre neho nová informácia, ktorú mu doposiaľ nikto nepovedal, alebo sa nám zverí, že o tom vedel, ale bez liekov nemôže byť. Ak sa chce pacient tohto trápenia zbaviť, ponúkame na našom pracovisku detox pobyt. Triptány , ktoré má doma odstráni a u nás ich už nedostane. Namiesto nich mu predpíšeme inú vhodnú liečbu, infúzne, alebo v tabletách, aby sme pokryli abstinenčné príznaky. Pacient potom odchádza domov s inou navrhnutou liečbou a vie, že triptány nesmie aspoň rok užívať.

Ako sa jeho liečba migrény zmení? Pretože, tú migrénu stále ešte má.

Nasadzujeme vhodnú preventívnu liečbu zo skupiny liekov, ktorú predtým nemal. Pretože aj keď má vhodnú preventívnu liečbu, ale jedná sa o frekventnú migrénu, spĺňajúcu kritériá nadužívania, tak potom táto preventívna liečba nefunguje. Pretože tá zaberá na migrénu, ale nie na bolesť hlavy z nadužívaniu. Je ale veľká šanca, že po prerušení nadužívania mu niektorý preparát zo skupiny preventívnej liečby zaberie.

Aké skupiny liekov sa používajú teraz v preventívnej liečbe a čo je cieľom tejto liečby?

Antiepileptiká, betablokátory, antidepresíva. Pacient raz denne užije tabletku, aby tých záchvatov bolo menej aspoň o polovicu a aby boli menej intenzívne, a trvali kratšiu dobu.

Niektorí pacienti, keď zistia, že im lekár predpísal antiepileptikum, tak sa zľaknú. Čo týmto pacientom hovoríte?

V prvom rade im vysvetlím, že epilepsiu spôsobuje zvýšená dráždivosť, čiže excitabilita pacientovho mozgu. Liek proti epilepsii túto hyperexcitabilitu tlmí. Migréna je spôsobená aj zvýšenou dráždivosťou, ale iných štruktúr v mozgu. Navyše pacientovi ako preventívna liečba na migrénu stačí podstatne menšia dávka tohto lieku, než ktorú treba užívať pri epilepsii.

Pripadá mi, že nastaviť pacientovi správne liečbu je dosť ťažké. Každý sme iný. Ako sa to robí?

Veľmi to závisí na skúsenostiach lekára. Ktoré lieky má vyskúšané a má s nimi pozitívne skúsenosti. Podľa typu pacienta vyberie liekovú skupinu, ktorou chce začať, a preberie to s pacientom. Niekedy sú dve alebo tri účinkom rovnocenné skupiny liekov, líšia sa však vedľajšími účinkami. Vedľajším účinkom jedného lieku môže byť zlepšená chuť do jedla, ďalší liek napríklad vyvoláva väčšu ospalosť. Ak má pacientka napríklad päť kíl nadváhu, tak určite nechce ďalej priberať. Pokiaľ sa ale jedná o veľmi štíhlu ženu, tak jej to nevadí. Pri výbere lieku záleží na skúsenostiach lekára a preferenciách pacienta.

Ako je to pri akútnej liečbe? Musí si pacient vziať liek hneď, akonáhle má pocit, že na neho ide migréna?

Záleží na tom, ako často v mesiaci pacient tú migrénu má. Ak má pacient osem záchvatov migrény do mesiaca, tak si nemôže vziať liek hneď, pretože by sa u neho mohla rýchlo rozvinúť bolesť hlavy z nadužívania liekov. Keď má pacient dva silné záchvaty migrény mesačne, tak si liek berie naozaj hneď. Je potrebné urobiť podrobné vyšetrenie a podľa toho všetko pacientovi dobre vysvetliť.

Čo všetko lekár potrebuje od pacienta vedieť, aby dobre nastavil liečbu?

To je vecou každého lekára, ale bežne je súčasťou dokumentácie osobné anamnéza, rodinná anamnéza, pracovná anamnéza, farmakologická a u žien aj gynekologická anamnéza, či berú užívajú hormóny, alebo nie.

Ako sa pozeráte na užívanie antikoncepcie u žien, ktoré majú migrénu?

Pri migréne s aurou by som antikoncepciu rozhodne neodporúčala a pacientkám ju nedávam. Čo sa týka migrény bez aury, ak žena začne trpieť opakovane ťažkou migrénou, ktorá sa stupňuje po tom, čo v dvadsiatich rokoch začala brať antikoncepciu a táto migréna sa spustí najmä počas menštruácie, potom je rozumné skúsiť antikoncepciu vysadiť. Ak bolesť po vysadení antikoncepcie zmizne a ak má pacientka partnera, s ktorým sa dohodne, je najschodnejšia možnosťou nebrať antikoncepciu a nemusí užívať žiadne ďalšie lieky na migrénu. Pokiaľ nemá túto možnosť, alebo by sa cítila ohrozená, predpíšeme jej k antikoncepcii preventívne lieky, ale upozorníme ju, že to nie je, najmä pre mladé ženy, optimálne riešenie.

Spolupracujete aj s gynekológmi?

Niektoré pracoviská asi áno, ale tu skôr do nálezu napíšeme, čo by sme odporučili a pacientka potom s nálezom ide za svojím gynekológom, s ktorým situáciu preberie.

Existuje nejaký optimálny životný štýl pre človeka trpiaceho migrénou?

Nie. Každý pacient musí sám vypozorovať, čo mu nerobí dobre. Môže to byť napríklad červené víno, aromatický syr, alebo likér a pod. A toho sa musí skrátka vzdať. Potom sú ďalšie spúšťače migrény, ako je zmena počasia, stres, menštruácia a tomu nezabránime. Pacient vie, čo je pre neho rizikové a v tomto období je potrebné, aby sa správal obzvlášť opatrne, aby k tomu nepridal ešte ďalšie vyvolávacie momenty.

Je nejaké odporúčanie týkajúce sa migrény, čo sa týka telesnej kondície?

Napríklad obezita nie je dobrá pre žiadnu chorobu. A pri migréne je to jedna z predispozícií pre prechod do chronickej migrény. Takže všetkým mladým s nadváhou na rovinu poviem, že to nie je rozumné, a že majú na sebe pracovať. Inak je potrebné dodržiavať rozumnú životosprávu, ale nič zvláštne nie je treba robiť. Ide skôr o to, na čo sme stavaní. Keď radi chodíte a prejdete za nedeľu desať kilometrov, nič proti tomu. Keď radi beháte a nezhorší vám to migrénu, prečo by ste nebehali? Keď naopak zistíte, že beh vám vyvoláva záchvat migrény, tak to nerobte. Na to stačí zdravý rozum.

Ak ľudia ochorejú, začnú niekedy hľadať nový spôsob stravovania. Je nejaká osobitná strava určená pre pacientov s migrénou?

Ja osobne si myslím, že nie je potrebné vymýšľať nejakú zvláštnu stravu, okrem vyvarovania sa potravín, ktoré pacientovi migrénu spúšťa. Niekedy mi príde do ordinácie pacientka "postihnutá zdravou stravou", pije tri litre vody denne, je cestoviny, jogurty, nepije alkohol, nefajčí a aj tak má migrény. Extrémy, nielen v stravovaní, migréne nesvedčia. Opäť, najlepšie je používať všetko s mierou a podľa zdravého rozumu.

V rozprávaní o preventívnej liečbe sme sa dotkli mnohého, aké sú nové trendy v preventívnej liečbe migrény?

Máme teraz k dispozícii injekčnú, modernú novú liečbu, ktorá prináša pacientom zásadné zlepšenie ich života. Najmä sa to týka pacientov, ktorí majú ťažké a početné migrény. Ak majú pacienti viac ako osem dní s migrénou do mesiaca a spĺňajú podmienky pre predpísanie týchto liekov, tak si tú liečbu zaslúžia, a vo viac ako osemdesiatich percentách im to zásadne zlepší kvalitu života. Naopak nemá moc zmysel, aby pacient, ktorému stačí štyrikrát do mesiaca užiť sumatriptán a za dve hodiny má pokoj od bolesti, aby chodil každý mesiac na injekciu. Ale na druhej strane, čím ťažšiu a problematickejšiu má pacient migrénu, tým je efekt tejto liečby zázračnější.

Teda je to cesta pre pacientov, ktorí dlhé roky trpia migrénou?

Nemusia to byť dlhé roky, stačia napríklad dva roky, ale ide o frekvenciu záchvatov. Pacienti, ktorí sa snažili pre seba niečo urobiť, užívali najmenej dve rôzne skupiny z tej uznávanej preventívnej liečby a liečba im nepomohla, alebo ju neznášali, tak pre tých je nová liečba určená.

Zdieľať článok

Otázky k článku