• 
• 
• 

Partnerstvo medzi lekárom a pacientom je dôležité

Vydáno: 03.03.2023

O migréne s prof. MUDr. P. Valkovičom PhD. Rozhovor

S profesorom MUDr. Petrom Valkovičom PhD., prednostom II. neurologickej kliniky Lekárskej fakulty Univerzity Komenského, Univerzitnej nemocnice v Bratislave, sme sa rozprávali nielen o téme muži a migréna, ale aj o najmodernejších metódach liečby bolesti hlavy a migrény, o diagnostike a tiež o informačných zdrojoch, z ktorých môžu lekári čerpať všetko o moderných metódach liečby. Prebrali sme toho mnoho a bolo to o to zaujímavejšie, že pán profesor má veľký prehľad o všetkých moderných inovatívnych metódach liečby bolesti hlavy po celom svete a snaží sa informácie o nich šíriť medzi odbornou i laickou verejnosťou. Pacient preňho nie je niekto, kto rýchlo príde do jeho ordinácie a hneď ju zase opustí, pacient je preňho partner, na ktorého trápenie hľadá liek.

Sú k dispozícii nejaké štatistické údaje, koľko mužov na Slovensku trápi migréna?

Lokálne štatistiky nemáme spracované, pretože lekári niektorých pacientov trpiacich migrénou nezachytia. Je to, po prvé preto, že sa pacienti lekárovi so svojou bolesťou hlavy nezveria, a tiež sa stáva, že sa na primárnej úrovni niekedy podceňuje diferenciálna diagnostika. Ale európske a svetové epidemiologické údaje, s ktorými pracuje Svetová zdravotnícka organizácia, hovoria o tom, že muži sú migrénou postihnutí približne trikrát menej často ako ženy. Akceptujeme však, že toto ochorenie, nazvime ho, komplexné neurologické alebo neuropsychiatrické ochorenie, postihuje zhruba pätinu populácie. Migrénou trpia hlavne ženy a asi 10 % mužov.

Dalo by sa odhadnúť, koľko mužov na Slovensku sa hanbí priznať, že ich bolí hlava alebo že majú bolesť hlavy s typickými príznakmi migrény?

Aj to sa veľmi ťažko odhaduje. Na Slovensku sa v spoločnosti bolesti hlavy podceňujú, je to aj určitá spoločenská stigma. Mnoho ľudí, žien aj mužov, neprizná, že trpí pravidelnými bolesťami hlavy. Povedal by som, že počet pacientov, ktorí prídu na Slovensku do ordinácie lekára a sťažujú sa, že ich bolí hlava, je asi tak o tretinu nižší, ako je realita. A týka sa to migrenóznych bolestí hlavy, o ktorých sa tu rozprávame, ale aj bolestí hlavy všeobecne. Bolesť hlavy je jedným z najčastejších príznakov v medicíne. Bolesť hlavy je často alarmujúcim príznakom rôznych závažných kardiovaskulárnych, metabolických alebo aj iných i vrodených problémov a, samozrejme, treba im venovať pozornosť. Aj v tomto ohľade robíme patričnú osvetu nielen medzi praktickými lekármi. Táto osveta sa týka hlavne diferenciálnej diagnostiky, s kolegami preberáme typy bolestí hlavy, ktoré sú v tej bezpečnej zóne a môžeme ich liečiť. Ak sa však vrátim k vašej otázke, myslím si, že mnoho mužov naozaj nepriznáva, že má pravidelné bolesti hlavy. A teraz nehovorím len o migréne, ale bývajú to napríklad bolesti hlavy spojené s nesprávnou kontrolou krvného tlaku a dlhodobo to môže vyvolávať chronické ochorenie mozgu alebo riziko cievnej mozgovej príhody, či infarktu a pod. Preto je dôležité, aby sa každý pacient u praktického lekára aspoň zmienil o tom, že ho pravidelne bolí hlava, pretože praktický lekár má skúsenosti a môže urobiť rôzne vyšetrenia, podľa ktorých rozhodne, či môže pacientovi pomôcť vo vlastnej réžii, alebo ho radšej pošle k špecialistovi.

Často sa na to pýtam neurológov, pretože mi to pripadá dôležité. Stretávate sa s tým, že pacient roky užíva lieky podľa svojho uváženia, rôzne ich kombinuje? Čo takému pacientovi, ktorý trpí a neprizná si to, hrozí?

To je taký trochu „syndróm slovenského Jánošíka“. To, samozrejme, nie je dobré. Áno, stretávam sa s tým, že pacienti si ordinujú samoliečbu podľa svojho uváženia. A niekedy kombinujú nielen lieky, ktoré si kúpia v lekárni bez predpisu, ale pridajú k tomu napríklad aj lieky, ktoré mali predpísané na iné typy ochorení, napríklad na ochorenie svalového aparátu alebo kĺbov. Alebo skúšajú rôzne druhy liekov, ktoré boli napríklad predpísané rodinnému príslušníkovi alebo aj niektorému z priateľov.

Nenapadlo by mi, že ľudia užijú aj liek, ktorý bol predpísaný niekomu inému z rodiny. Ale poďme ďalej. Ako je to so zameraním liečby na príčiny bolesti hlavy?

Samozrejme, že liečba bolesti hlavy by mala byť zameraná na jej príčinu. Aj keď úplne do detailov príčiny primárnej bolesti hlavy nezistíme, tak mnohokrát zistíme súvislosti s rizikovými faktormi. Rolu v tom hrá pacientova zlá životospráva, teda napríklad nerovnováha medzi spánkom a bdením, človek buď spí málo, alebo zostáva dlho v posteli. Často môže bolesť hlavy spôsobiť nedostatočný príjem tekutín počas dňa, samozrejme, sú známe aj niektoré potraviny, ktoré človeka trpiaceho migrénou dráždia a záchvat migrény mu spúšťajú, u žien to býva nejaká väzba v rámci hormonálneho cyklu a sú tu aj ďalšie faktory, ktoré môžu pacientovi vyvolať bolesť hlavy, ktoré sú významné a dajú sa zhrnúť pod jeden pojem − chronický stres.

Áno, to ma zaujíma….

Ľudia, ktorí sú vystavení stresu alebo ho horšie zvládajú, či už v pracovnej, osobnej, alebo inej sfére, ale obyčajne ide o spojenie viacerých stresových faktorov, častejšie trpia bolesťou hlavy a horšie ju zvládajú. A skutočne existujú aj dôkazy, že títo ľudia majú častejšie sklony k „samoliečiteľstvu“, ako sme už o tom hovorili.

Môže byť toto „samoliečiteľstvo“ za určitých okolností nebezpečné, a čo, naopak, pre seba môže pacient trpiaci migrénou urobiť?

Áno, môže to byť pre zdravie pacienta, za určitých okolností, aj nebezpečné. Ak sa bavíme o migréne, tak pokiaľ pacient nevie, že jeho bolesť hlavy je migréna, nepozná jej príznaky, tak ani nemôže vylúčiť zo svojho života rizikové faktory, ktoré majú vplyv na spustenie záchvatu migrény. Naopak, ak sú si pacienti vedomí individuálnych spúšťačov migrény, môžu aj prostredníctvom režimových opatrení znížiť frekvenciu aj intenzitu svojich záchvatov a obmedziť množstvo liekov, ktoré užívajú. Medzi tie režimové opatrenia patria pravidelné fyzické aktivity v prírode alebo sa pacient môže trošku viac zamerať na pohybový aparát, hlavne na krčnú chrbticu, môže upraviť svoj režim spánku a pod. Sú, samozrejme, rizikové faktory a spúšťače, na ktoré pacient nemá vplyv, ako sú napríklad zmeny počasia, hormonálny cyklus u žien a pod., avšak ak sa pacient zameria na vylúčenie príčin záchvatov, na ktoré má vplyv, môže to prispieť k zníženiu počtu záchvatov migrény a k celkovému lepšiemu komfortu pacienta. Ak pacient užíva lieky proti bolesti bez konzultácie s lekárom v nadmernom množstve, môže tu hroziť poškodenie niektorých orgánov, ako sú obličky a pečeň. V tomto kontexte uveďme najčastejšiu príčinu chronického zlyhania pečene. Zatiaľ čo v našom prostredí je to alkohol, tak napríklad vo Veľkej Británii je to nadmerné užívanie paracetamolu. Ďalšími nebezpečenstvami sú: kombinácie nekontrolovaného užívania liekov proti bolesti u pacientov, ktorí trpia bolesťami hlavy, či už je to migréna, tenzná bolesť hlavy, či iná primárna bolesť hlavy, keď s každým jedným užitím lieku pacientom v priebehu mesiaca narastá riziko tzv. bolesti z nadužívania liekov, teda „medication overuse headache“, to je už choroba sama osebe, ktorá sa potom ťažko zdoláva. Ak to zhrniem, tak pacient, ktorý neuvážene užíva lieky proti bolesti hlavy, sa môže z epizodickej migrény postupne prepracovať ku chronickej migréne, ktorá je už závažným ochorením s extrémnymi spoločenskými, osobnými, partnerskými, socioekonomickými a ostatnými dôsledkami.

V súvislosti s migrénou ste hovorili aj o chronickom strese, hovorí sa, že niekedy môže pomôcť aj psychoterapia. S akými typmi mužov, ktorých trápi migréna, sa v ordinácii stretávate?

V ambulancii sa stretávam s dvoma typmi mužov, ktorí trpia migrénou. Jedna skupina sú muži, ktorí majú zdravú životosprávu, nadhľad nad životom, vedia sa pobaviť, neutekajú od ochorenia, nemajú v podstate žiadnu neuropsychiatrickú komorbiditu v zmysle nejakej úzkosti, apatie či depresie, nemajú ani žiadnu psychosomatickú poruchu. Sú osobnostne štruktúrovaní s triezvym pohľadom na svet, majú spravidla podporujúcu rodinu a kvalitné vzťahy v osobnom aj pracovnom živote. Príčinou ich frekventných záchvatov migrén je obyčajne genetická záťaž. Tu na liečbu volíme okrem akútnej liečby aj najmodernejšie postupy, ktoré máme k dispozícii v profylaktickej liečbe. Potom je tu druhá skupina pacientov, ktorí majú časté bolesti hlavy už od raného detstva alebo majú diagnózu migrény stanovenú ex post. Keď sa najskôr objavili symptómy ako zvracanie či epizodické straty vedomia bez bolesti hlavy, alebo už previazané s bolesťou hlavy. Postupne od detstva cez pubertu k ranej dospelosti dochádza k rozvoju príznakov, až je stanovená diagnóza migréna. Bývajú to citlivejší ľudia, ktorí vyrastali s rodičmi, ktorí boli možno niekedy až príliš starostliví a trochu úzkostní. Tá prvá skupina pacientov s genetickou záťažou na migrénu užíva predpísané lieky, ktoré zaberú alebo tiež niekedy nepomôžu, a potom pre nich hľadáme najmodernejšiu liečbu, ktorá im pomôže. A potom je tu tá druhá skupina pacientov, ktorí sú citlivejší, viac úzkostní, ktorí sa na seba viac zameriavajú, žiadajú niekedy od nás, lekárov, viac zobrazovacích vyšetrení, ktoré z nášho pohľadu už nie sú potrebné, a horšie sa s nimi pracuje, pretože títo muži niekedy vykazujú extrémne zlú toleranciu na nové medikamenty.

V Českej republike sa v takýchto prípadoch ponúka možnosť psychoterapie. Aká je situácia na Slovensku?

Som presvedčený, že tá situácia z hľadiska odporúčania a zlepšenia liečebnej stratégie, multimodálnej liečebnej stratégie v ambulantnom kontakte je všeobecne akceptovaná. To znamená, vieme, čo by mal pacient dostať. Bohužiaľ, sme underserved, teda podslúžení. Dostupnosť psychoterapeutickej alebo psychologickej podpory je naozaj veľmi zlá. Na Slovensku napriek tomu, že sú tu väčšie mestá, tá klientela je veľká a dostupnosť terapeutov malá. Navyše tieto sedenia neprepláca poisťovňa, pacient si musí terapiu platiť z vlastného vrecka. Nechcem ísť do podrobností, pracujeme na tom, aby sa situácia zlepšila, ale zatiaľ je to takto. V prípade, ak má pacient psychické problémy ľahšieho rázu, ktoré sú súčasťou jeho problému s bolesťou hlavy, patria medzi spúšťače migrény, aj ja ako neurológ mu môžem pomôcť. Avšak kolegu psychológa či psychiatra by sme v našom tíme radi uvítali.

Niekedy mám pocit, že pacienti môžu mať problém nájsť lekára, ktorý sa na liečbu migrény viac špecializuje. Aká je podľa vás v tomto na Slovensku situácia?

Je veľmi pozitívne, že sa nachádzame v tretej dekáde tretieho tisícročia, ktorú mnohí nazývajú dekádou migrény alebo dekádou bolestí hlavy. A to znamená, že po dlhom čase pôstu na poli nových liečebných postupov sa dostávame k vysokoefektívnym typom liečby, ktoré sú dostupné po celom svete vrátane Českej republiky a Slovenska. Ale treba o tom šíriť osvetu. Aká je teda súčasná situácia? Myslím si, že situácia je z roka na rok lepšia. Veľmi sa prehĺbilo všeobecné povedomie o liečbe bolesti hlavy, pacienti, ktorí prichádzajú k ošetrujúcemu lekárovi, majú oveľa jasnejšiu predstavu, aké informácie od nich potrebuje vedieť. Som veľkým priaznivcom partnerstva medzi lekárom a pacientom, zdravotníkmi a pacientmi, sme, takpovediac, spoločne na koncoch jedného lana. Teda vítam tiež zapojenie občianskych združení alebo, skrátka, občianskych organizácií, ktoré sa začínajú viac aktivizovať aj na Slovensku, a my profesionáli ich budeme v tom aj naďalej podporovať, pretože sú významným hlasom aj z hľadiska vyjednávania podmienok vo vzťahu k zdravotným poisťovniam, regulátorom, ako je napríklad Ministerstvo zdravotníctva SR, ale aj verejnosti ako-takej. Čo sa týka odbornej verejnosti, snažíme sa stále viac komunikovať s praktickými lekármi, kde vedieme dialóg. Je skvelé, že sa zvyšuje kompetencia praktických lekárov, na druhej strane, niekedy si potrebujeme spoločne ujasniť, kedy ide o problematiku, ktorú má riadiť skúsený neurológ alebo minimálne monitorovať v nejakých časových cykloch, potrebujeme si ešte lepšie nastaviť podmienky, za akých neurológom nastavená liečba funguje. Navyše, bohužiaľ, u nás sa tie podmienky, nie vinou praktických lekárov, nepravidelne a nepredvídateľne menia, či už ide o kompetencie, alebo nastavenie pravidiel. Praktickí lekári sú v problematike migrény všeobecne viac a viac vzdelaní, ale treba napríklad v niektorých prípadoch ešte nájsť viac styčných bodov, pretože migréna a bolesti hlavy všeobecne sú naozaj veľmi závažným socioekonomickým, osobnostným a globálnym zdravotným problémom. Niekedy sa uvádza, že ide o druhé najčastejšie ochorenie mozgu na svete. Čo sa týka nás neurológov, tak nárast špecializovaných odborníkov na problematiku liečby bolesti hlavy je významný. Nejakých päť až sedem rokov dozadu nás bolo niekoľko nadšencov, ktorí sa tejto oblasti venovali, dnes aktivity Sekcie pre bolesti hlavy Slovenskej neurologickej spoločnosti narástli do tej miery, že pravidelne organizujeme viacero vzdelávacích podujatí. Dokonca máme každoročne samostatnú Akadémiu bolesti hlavy, čo je vzdelávacie fórum, kde informujeme o najmodernejších prístupoch v liečbe, o diferenciálnej diagnostike, ponúkame aj interdisciplinárny pohľad na problematiku a veľa ďalšieho. Tieto informácie sú k dispozícii ambulantným aj nemocničným neurológom. A aj táto výmena informácií prispieva k tomu, že aj pacient s komplikovanou migrénou, ktorý má napríklad nejaké pridružené ochorenia, potrebuje profylaktickú liečbu, sa dostane k tomu správnemu odborníkovi, či už v rámci regiónu, alebo nadregionálne.

Myslím si, že je veľmi dôležité nastaviť pacientovi, ktorého trápi migréna, správny liečebný plán. Ako ho nastavujete? Ako to vyzerá krok za krokom?

Pacienti k nám prichádzajú s odporúčaním od praktického lekára alebo „z ulice“, teda sám pacient si uvedomí, že jeho trápenie s bolesťou hlavy nie je len tak, kontaktuje nás ako špecializované pracovisko a po telefonickej konzultácii príde so žiadankou od svojho praktického lekára k nám na vyšetrenie. Zatiaľ menej často k nám pacient príde od iných neurológov, nie každý neurológ na Slovensku sa špecializuje na liečbu bolesti hlavy, pretože má obavy, že tam bude nejaký diferenciálny diagnostický problém, alebo sa bude potýkať s ťažkosťami so schválením liečby zdravotnou poisťovňou. My sme pracoviskom univerzitnej nemocnice a kliniky, poskytujeme pacientom komplexnú starostlivosť. Keď je to potrebné, môžeme chorého hospitalizovať a môžeme urobiť aj celú paletu doplnkových vyšetrení. Keď k nám pacient príde, najskôr ho, samozrejme, vyšetríme štandardne neurologicky. Veľmi pozorne si vypočujeme jeho príbeh, celú históriu jeho trápenia, preberáme nielen bolesť hlavy, ale zaujímajú nás aj súvisiace zdravotné problémy, životný štýl, kde on vidí príčinu svojich bolestí hlavy, aj to, ako o svojich problémoch hovorí, nám dokresľuje celý obraz o tom človeku, ako on sám seba vníma. A preto je tiež potrebné, aby lekár pacientovi, ako sa hovorí, sadol, nie vždy sa to podarí, a potom to treba riešiť. Vždy hovorím, že je dobré vnímať osobnosť pacienta a nebyť takým tým Pánom Bohom, ktorý v ordinácii rýchlo urobí bum, bum, bum, trikrát denne a odchod! Chcem tým povedať, že je potrebné veľa vysvetľovať, hlavne pri tej druhej skupine citlivejších pacientov. Ak sa vrátim k procesu liečby, tak urobíme štandardné vyšetrenia, ako som už hovoril, a pacient prijme, že má migrénu. Spýtame sa ho, či má, alebo nemá skúsenosti s liekmi, ktoré mu zaberajú. Podporíme ho v užívaní liekov, ktoré má vyskúšané, a obyčajne mu navrhneme aj preventívne lieky na migrénu. Na podanie týchto profylaktík máme štandardné kritériá, ktoré zahŕňajú jednak počet záchvatov, ich závažnosť, aké má pacient ďalšie obmedzenia, prihliadame na pracovnú záťaž atď. A potom v rozmedzí štyroch až šiestich týždňov robíme monitoring, ako liečba funguje. Pacient si tiež vedie záznamový denník, v ktorom si viac zmapuje, ako jeho záchvaty prebiehajú, ako mu funguje liečba, koľko liekov bral atď. Ak pacientovi predpíšeme preventívnu liečbu, pacient prechádza procesom podľa jasne daných kritérií. Pacient užíva medikamentóznu preventívnu liečbu a o tri mesiace sa nám príde ukázať, aby sme zhodnotili jej efektivitu. Väčšinou mu dávame aj telefonický kontakt, ak má problém s titráciou alebo nežiaducimi účinkami. Buď potom zvolíme pomalšiu eskaláciu lieku, alebo necháme nízke dávky a dáme tomu nejaký čas a napríklad zistíme, že pacient má skutočne intoleranciu na tento liek. V prípade, ak u pacienta nedôjde k zlepšeniu ani po troch podaných medikamentóznych preparátoch, vypisujeme žiadosť do zdravotnej poisťovne týkajúcu sa úhrady biologickej liečby migrény monoklonálnymi protilátkami na princípe modulácie aktivity CGRP. Je tiež pravda, že niekedy k nám príde pacient s chronickou migrénou, ktorý je aj podľa nás indikovaný na biologickú liečbu, ale ešte nespĺňa kritériá zdravotnej poisťovne. Niektorí z týchto pacientov si biologickú liečbu na migrénu platia sami. Ešte by som spomenul, že pacientov s chronickou migrénou na niekoľkých pracoviskách v republike exkluzívne tiež liečime podávaním botulotoxínu.

Mohli by sme sa ešte viac dotknúť tých kritérií poisťovne na schválenie biologickej liečby na migrénu?

Hradená liečba sa môže indikovať na profylaxiu migrény u dospelých pacientov, ktorí majú minimálne 8 dní migrény za mesiac. Aby bol pacient formálne spôsobilý na to, aby mal finančne krytú biologickú liečbu monoklonálnymi protilátkami, tak musí splniť podmienku, že má skúsenosť s tromi konkrétnymi profylaktikami z piatich, ktoré mu môžeme podať, pričom ani jeden preparát mu nepomohol, či už z dôvodu inefektivity, alebo intolerancie, či kontraindikácie.

Poďme teraz k biologickej liečbe. Akú s ňou, respektíve vaši pacienti, máte skúsenosť?

Nerád používam nejaké expresíva, čo sa týka medicíny. Ale tu musím hovoriť v superlatívoch. Táto liečba je naozaj významným skokom, posunom v liečbe migrény. Život pacientov, ktorí roky trpeli ťažkými frekventnými migrénami, sa po nasadení tejto liečby úplne zmenil. Človek, ktorý mal 20, 25 až 30 dní s bolesťou hlavy v mesiaci, sa v priebehu krátkej doby niekoľkých mesiacov, štvrťroka, dostane na úroveň jedného slabého záchvatu za mesiac. Po dvadsiatich rokoch takého utrpenia si odrazu začne plánovať profesijný aj osobný život. Nájde si napríklad nového partnera, partnerku, žije život bez rôznych obmedzení, ktoré pred neho migréna stavala, vychutná si potešenie užívať si naplno čas so svojimi deťmi bez toho, aby na pozadí musel prekonávať bolesť hlavy a pod. Teda s tým sme naozaj veľmi spokojní a robí nám to veľkú radosť. A preto by som si želal, aby mnohí kolegovia, ktorí nemajú skúsenosti s nasadením tejto terapie u vhodného pacienta, to vyskúšali a som presvedčený o tom, že budú mať pozitívnu spätnú väzbu, ale aj satisfakciu z toho, že dokázali svojmu pacientovi skutočne pomôcť.

Pomáha nasadenie biologickej liečby aj na bolesť hlavy z nadužívania liekov? Alebo v tomto prípade musí prejsť pacient nejakou detoxikáciou? Aký máte prístup?

My toto nadužívanie registrujeme, hovoríme o tom s pacientom, ale nie sme vyznávači nejakých striktných extrémistických prístupov a využívame moderné skúsenosti. Teda pacienta majúceho problém s nadužívaním liekov proti bolesti hlavy, ktorý splní kritériá pre biologickú liečbu, na ňu prevedieme. Takmer v sto percentách prípadov je tá liečba efektívna a pacient prirodzene postupne vysadzuje lieky proti bolesti. Takto liečime dva typy bolesti, migrénu aj bolesť hlavy z nadužívania, v jednom plynulom liečebnom procese. Stáva sa potom, že pacient po pár mesiacoch príde a povie, že akútnu medikáciu užíva len občas, ak ešte niekedy príde migréna, alebo nám povie, že už nepotrebuje užívať akútnu medikáciu.

Mohli by sme to na záver krátko zhrnúť? Kedy je teda čas, aby muž, ale nielen muž, navštívil neurológa, keď ho často bolí hlava? Kedy sa nebáť, netajiť to a vyhľadať lekára?

Keď je tá bolesť intenzívna, je nová a nedá sa vysvetliť nejakým režimovým vybočením, či už nedostatkom spánku, stavom po akcii s neprimeraným pitím alkoholických nápojov a pod. Potom je namieste vyhľadať praktického lekára, ktorý by mal urobiť základné laboratórne vyšetrenia, aby bolo vidieť, či tam nezlyhávajú niektoré orgánové systémy. Samozrejme, vyšetrenie srdca, tlaku, magnetickú rezonanciu, či EEG. Skrátka, nejakú základnú paletu vyšetrení. Ešte odbočka na okraj, niekedy sa stáva, že aj pacient navyše pošle lekárovi nejaké údaje o svojom zdraví. Telemedicína je dobrým pomocníkom, teda tie rôzne chytré hodinky, ktoré ponúkajú rozličné analýzy a monitoring zdravia, môžu to byť aj aplikácie v mobilných telefónoch. Aj tieto údaje môžu lekárom pomôcť zhromaždiť viac údajov o ich zdravotnom stave, tak aby sme pacientom vedeli čo najlepšie pomôcť. Keď však má praktický lekár všetky dôležité údaje, môže rozhodnúť, či poslať pacienta k nám, špecializovaným neurológom.

Zdieľať článok

Otázky k článku